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TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA: REVISIÓN CONCEPTUAL  

 

 

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA: REVISIÓN CONCEPTUAL

Dr. García Siso.  agsiso@eresmas.com

 

Celos
 

TITULO:

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA: REVISIÓN CONCEPTUAL.

 

 

Autor:

Andrés García Siso.

 

Dirección del autor:

Apartado de correos 350

43840 SALOU (Tarragona)

correo-e: agsiso@eresmas.com

 

RESUMEN

Se revisa el concepto y manifestaciones de la epilepsia,  realizando un recorrido histórico por la relación entre epilepsia y psiquiatría, delimitando las alteraciones en los ejes de la inteligencia y psicoafectividad, para profundizar en los diferentes trastornos psiquiátricos asociados a la epilepsia: psicosis, disarmonía evolutiva en trastorno de personalidad, carácter neurótico, observándose en las tres estructuras psicopatológicas el denominador común de lo paroxístico. Se recomienda examinar psiquiátricamente al enfermo epiléptico, y neurológicamente al enfermo psiquiátrico con signos de viscosidad o paroxismos afectivos y explosividad conductual.

 

PALABRAS CLAVE

Epilepsia. Psiquiatría. Revisión histórica.

 

 

TITLE:

PSYCHOPATHOLOGICAL DISORDERS IN EPILEPSY: CONCEPTUAL REVISION

 

SUMMARY

We reviews the concept and manifestations of the epilepsy, making an historical route by the relation between epilepsy and psychiatry, delimiting the alterations in the axes of intelligence and psycho- affectivity, to deepen in the different associated psychiatric disorders from the epilepsy: psychosis, personality disorders, neurotic character, being observed in the three psychopathological structures the common denominator of the paroxysmal. It is recommended psychiatrically to examine the epileptic patient, and neurologically to the psychiatric patient with signs of viscosity or affective paroxysms and behavioral explosives.

  

KEY WORDS

Epilepsy. Psychiatry. Historical revision.

  

 

TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS EN LA EPILEPSIA: REVISIÓN CONCEPTUAL.

 

 

         Justificación

Si retomamos el viejo problema de la epilepsia como enfermedad del cerebro o de la mente, veremos que la Psiquiatría se ocupó de este trastorno hasta que la Neurología lo hizo suyo. La frecuencia de trastornos psiquiátricos en los trastornos epilépticos, desde los reactivos a los psicóticos, merece replantear el lugar de las terapéuticas psiquiátricas.

En este trabajo se trata de reflexionar sobre la psicopatología de los pacientes epilépticos, tema controvertido y bastante olvidado, sobre todo a partir de la idea de que nada tiene que ver la epilepsia y los trastornos psiquiátricos, salvo que, como enfermedades completamente diferentes, puedan darse en la misma persona. Esto hace que se dejen de lado los conocimientos aportados por la Psiquiatría clásica, que han desaparecido y no se tienen en cuenta en la epilepsia ni tampoco como conceptos útiles para dar sentido a otros síndromes, que aparecen como novedosos, tales como el de descontrol o el de impulsividad. Se trata pues de recuperar y actualizar la psicopatología de las epilepsias, tanto por ser epidemiológicamente relevante como por resaltar a los epilépticos como un grupo diana especialmente sensible al trastorno psiquiátrico y de especial prevención durante la infancia.

Se ha mitificado la asociación de la epilepsia a dos tipos de trastorno psiquiátrico, uno que afecta a la inteligencia (en especial a la memoria) otro a la psicoafectivdad  (la personalidad epileptoide o las crisis psicomotoras), también es de interés actualizar en qué consisten los distintos cuadros psicopatológicos y psiquiátricos, así como los factores de riesgo de padecerlos. Por ello, dedicaremos un apartado a las alteraciones cognitivas o de la inteligencia, y otro, al de las alteraciones psicoafectivas o de la personalidad (en especial a través de los resultados que nos proporcionan las pruebas o tests proyectivos), en los enfermos epilépticos.

         Objetivo:

         El objetivo es realizar una revisión conceptual de la relación entre epilepsia y psiquiatría: Historia y definición de la epilepsia. Su epidemiología. Tipos clínicos de epilepsia. Y más específicamente, las alteraciones de la inteligencia y sus instrumentos, así como de los trastornos psicoafectivos y psiquiátricos que aparecen en las crisis o entre ellas, del enfermo epiléptico. Luego revisaremos las peculiaridades psiquiátricas o psicoafectivas de la epilepsia a través de tests proyectivos (Rorschach y Szondi). Obtendremos criterios psicopatológicos sistematizados tras esta revisión histórica y actual de la psicopatología de las epilepsias.

         Nuestra tesis es que la epilepsia puede aparecer en cualquier tipo de estructura clínica, aunque proporcionándole alguna peculiaridad a la misma.

 

         MATERIAL Y METODO

Para tratar conceptualmente la cuestión de los trastornos psiquiátricos de la epilepsia, se hará una revisión bibliográfica actual, pero también haciendo un especial hincapié en las aportaciones de la psiquiatría clásica, que tantos conocimientos, todavía vigentes, aportó a la psicopatplogía de las epilepsias. Se trata de utilizar un método de análisis comparativo entre diversos autores a lo largo del tiempo, sobre los conceptos psicopatológicos que se han ido elaborando alrededor de las epilepsia. Incluimos en este apartado a la epidemiología de estos trastornos, con el fin de definir grupos diana de riesgo psicopatológico.

 

            DESARROLLO:  REVISIÓN DE LA PSICOPATOLOGÍA DE LAS  EPILEPSIAS.

            1.-HISTORIA DE LA EPILEPSIA Y SU PSICOPATOLOGÍA.

         DEFINICIONES:

Para Chadwick, la epilepsia es un intermitente, estereotipado, trastorno de conciencia, comportamiento, emoción, función motora o sensación, debidos a una descarga neuronal. La liga internacional contra la epilepsia nos dice que no se debe hacer un diagnóstico de epilepsia si no se constata la expresión clínica del trastorno, no siendo suficiente la alteración EEG (de los epilépticos adultos, presentan un EEG anormal, el 50% en período interictal de vigilia y un 90% en el sueño. Presentan EEG epileptiforme: el 1% de la población sana y el 20% de enfermedades cerebrales sin epilepsias).  Strauss en 1959 definió globalmente a la epilepsia como "estado de actividad cerebral alterado caracterizado por un trastorno recurrente y paroxístico del funcionamiento psíquico, con alteraciones concomitantes en la conducta y en los procesos de pensamiento"(1). Las definiciones de epilepsia incluyen una referencia biológico-cerebral y otra psíquico-conductual, es decir, como enfermedad somatopsíquica.

         EL NOMBRE:

         Epilepsia viene del griego y significa crisis o ataque. Hipócrates escribe sobre la enfermedad sagrada, como gran enfermedad, morbus maior en latín, que los franceses recogieron como gran mal. Los romanos suspendían la comitia o reunión si un senador sufría una crisis, porque traía mala suerte en los comicios, de ahí crisis comicial; Hipócrates la describió como enfermedad del cerebro de tipo hereditario.

         Abulqasim, médico árabe del S.XI, describió la clínica de la que se habría de llamar epilepsia de lóbulo temporal (la que más se asocia a trastornos psíquicos)..

         Ambrosio de Paré en 1520 la define etimológicamente "significa sorpresa, retención de todos los sentimientos". Sorpresa y retención de sentimientos, además de crisis, dan significado al nombre elegido para esta enfermedad que se llamó epilepsia. Estos términos serán recogidos por L.Szondi(2) entrado el S.XX, al definir el vector paroxismal (P), donde incluye a la epilepsia y a la histeria (también introduce en este vector a otros trastornos paroxísticos, como tics, asma, infartos, AVC, glaucoma... describe rasgos de lo que hoy llamamos personalidad tipo A -sobreadaptación, depresión, intolerancia a la frustración, necesidad de controlar, suspicacia, exigencia, impulsividad -, especialmente  asociada con enfermedades vasculares).

         UBICACION NOSOLOGICA: De la Psiquiatría a la Neurología.

         Kraepelin diferencia tres grandes grupos de enfermedades: Demencia precoz y Parafrenia, Maníaco-depresiva y Epilepsia. Describe en los epilépticos, los estados crepusculares (alteración de funciones del yo) y los disfóricos (alteración de sexualidad, agresividad o humor). Otros autores como A.Vallejo Nájera(3), siguiendo a la Psiquiatría alemana, incluyen a la psicosis epiléptica como una de las tres psicosis endógenas, atribuyendo el término endógeno a las epilepsias esenciales y a las constitucionales (el tipo enequético de Mauz, que es suma del biotipo atlético descrito por Kretschmer, y el displásico, de carácter viscoso), pero no a las sintomáticas. L.Binswanger distingue tres tipos de epilépticos: Uno, con trastornos psiquiátricos de los afectos y de la inteligencia (representan un 30% de las epilepsias esenciales, según E.Bleuler). Otro, con ataques comiciales o sus equivalentes, pero sin trastorno psiquiátrico, apareciendo incluso en personalidades destacadas o geniales. Un tercero, que sin presentar síndrome demencial alguno, tienden a desaparecer los ataques. Desde la etiología, el autor diferencia las formas sintomáticas, de las formas constitucionales y K.Conrad demostró la herencia de éstas en estudios gemelares.

         Falret sistematiza las alteraciones psíquicas antes, durante y después de las crisis.

         Charcot diferencia histeria de epilepsia, pero admite que hay pacientes con ambos tipos de ataques, crisis de histero-epilepsia. S.Freud la interpretará a la luz del psicoanálisis.

         Durante los dos primeros tercios del S.XX, la epilepsia formaba parte de las enfermedades psiquiátricas, de ahí que dicha enfermedad haya estado muy estudiada por la psicopatología, lo que es de interés para la psiquiatría infantil, pues nos permite comprender mejor los trastornos psíquicos que comienzan a presentar los niños que, padeciendo epilepsia, consultan en salud mental por problemas de conducta o emocionales.

Avanzado el S.XX, la neurología tomará estos enfermos a su cargo, para después reintroducir, en algunos servicios, por el camino de la neuropsicología, el interés por la psíquico. Paradójicamente, en los últimos 5-10 años, estando la epilepsia fuera de la Psiquiatría, es cuando más medicamentos antiepilépticos se recomiendan para diferentes trastornos psiquiátricos: inestabilidad del humor, impulsividad (bulímica, agresividad en esquizofrenia,  adicciones, trastornos de carácter  con intolerancia a la frustración.., trastornos de personalidad, etc.), es decir, por rasgos de impulsividad que desde antaño se consideraron paroxísticos. 

EPILEPSIA COMO ENFERMEDAD NEUROLOGICA:

         En el CIE-9 (1978), la epilepsia desaparece de la clasificación de enfermedades mentales. Su paso a la neurología tiende a hacer desaparecer el análisis de la persona del epiléptico, no teniéndola en cuenta en su tratamiento. A lo más, se atienden las repercusiones psicosociales de la enfermedad, así Gomez Beneyto demuestra la existencia del rechazo familiar y escolar por el niño epiléptico. Barcia y Gómez Ferrer muestran una correlación entre la irritabilidad y agresividad del niño epiléptico y las actitudes de dependencia e irritabilidad de sus madres.

         LA PERSONALIDAD DEL EPILÉPTICO EN LAS DESCRIPCIONES CLÁSICAS:

         Las investigaciones que buscan relacionar ciertas características físicas del cuerpo, de su constitución, con los modos de reaccionar del sujeto, es decir, los estudios de  temperamento y carácter fueron de interés para los psiquiatras de inicio del S.XX. Buscan a través de la relación biotipo-psicotipo, explicar mejor las enfermedades endógenas y también su base hereditaria, corrientes psiquiátricas muy desarrolladas en esa época.

         Gastaut demuestra que la mayor parte de epilépticos institucionalizados, sufrían de epilepsia temporal y que presentaban rasgos patológicos intercríticos: 2/3 viscosidad y enlentecimiento psicomotor, impulsividad paroxística o agresividad.

         Mauz(3) en 1935 estudia 500 epilépticos, describiendo un biotipo 'ictafín' (de constitución atlético-displásico), que llama enequética, con perseveración, viscosidad, hipersocialidad. El autor describe tres tipos más de epilépticos: Constitución defectuosa (defectos orgánicos); Explosiva (temperamento explosivo y alteraciones corporales paroxísticas: cardíacas, respiratorias, zumbidos, mareos, vértigos, hipocondríacos..); Histero-refleja (psicópatas con trastornos del humor; asténicos, intersexuales, descargas reflejas elementales, como temblor, vómitos, disfagia, tics, hiperestesia en piel). A los biotipos anteriores le corresponden los siguientes psicotipos:

         Psicotipo enequético (lento en el procesamiento, en la asociación de representaciones y afectos, en la flexibilidad y cambio de perspectiva). Presentan densidad afectiva, sea eufórica o disfórica.

         Psicotipo defectuoso, se relaciona con oligofrenia, inestabilidad e irritabilidad.

         Psicotipo explosivo: son medrosos de niños, y luego cargados de ira, furia, violencia.

         Psicotipo histérico-reflejo: Hiperestésico (vómitos, disfagia, ronquera..), niño mitómano con descargas vegetativas.

         F.Minkowska(4) describe la personalidad 'glischroide', con doble polaridad viscoso-explosiva. Los estudios sobre árboles genealógicos, muestran mayor proporción en familiares (K.Conrad) de epilépticos, de trastornos de personalidad de tipo viscoso (lento, pesado, rencoroso, parsimonioso, o también, atento, detallista) y de tipo explosivo (psicopatías impulsivas, lábiles, alcoholismo..). También eran frecuentes los oligofrénicos. Otro grupo de parientes padecen migrañas, vértigos. Ya vemos que un autor clásico buscaba en la herencia los rasgos de personalidad (temperamento y carácter) y no sólo las enfermedades, pensando que son esos rasgos fenotípicos del temoeramento lo que se trasmite genéticamente, como en nuestros días pretenden autores como Clonninger, para quién, tres rasgos del temperamento con expresión psíquica, vienen ligados a unos biotipos, eso sí, de base bioquímica, que son los tres grandes grupos de neurotransmisores cerebrales.

         A pesar de que la correlación entre biotipo y psicotipo en la epilepsia no se demostrara tan precisa como lo pretendía Mauz, la descripción de estos tipos constitucionales y sobre todo de los síndromes psíquicos, representan una ayuda y avance en el conocimiento psicopatológico, que redundará en el tratamiento de los hoy llamados trastornos del control de impulsos, que pueden aparecer en algunos trastornos psiquiátricos como los de tipo psicopático, adictivo o formar parte del grupo así catalogado en el DSM IV como otros trastornos de los impulsos (cleptomanía, juego patológico, tricotilomanía) o de los impulsos sexuales (a veces de tipo perverso) y agresivos (múltiples comportamientos destructivos como piromanía) o los explosivos, coléricos, quejumbrosos o lamentadores.      

 

            2.-2.-EPIDEMIOLOGIA

         Epidemiología de la epilepsia y de sus trastornos psicopatológicos:

         4-6 por 1000 de las personas sufren de epilepsia (prevalencia del 0.5%), y un 5% de las personas sufren una crisis convulsiva a lo largo de su vida.

         La mayor incidencia se da en el primer año de vida, descendiendo progresivamente a partir de la segunda década de la vida, para aumentar en la vejez. Oller(1) señala tres picos de incidencia: En el primer año y a los 5-7 años (ausencias). Luego hay otro pico a los 14-16 años (crisis mioclónicas o pequeño mal mioclónico). Con la edad van apareciendo las epilepsias parciales y las crisis tipo Gran mal. También hay un 2 por mil de falsas epilepsias. A los 65 años vuelve a encontrarse una elevada incidencia de la epilepsia como a los 10 años.

         Por tanto, aproximadamente un 0.5% de la población tiene trastornos epilépticos, que pueden complicarse psiquiátricamente en un 30-50%. La prevalencia poblacional que debería consultar en psiquiatría infantil, debería ser entorno al 0.2-0.3% (sin contar otros tipos de convulsiones), pero no ocurre así. 

 

            3.-TIPOS CLINICOS DE EPILEPSIA

         Antes de describir los trastornos psicopatológicos de las epilepsias, recordaré su ordenación nosológica. Las clasificaciones de las epilepsias suele seguir criterios fenomenológicos, describiendo la forma clínica de las crisis, información que se combina con criterios EEGs y etiológicos(1,25,26,27).

CRISIS EPILEPTICAS

         Según sea el tipo de la primera crisis, así se repetirá en 3/4 de los casos. Veamos los tipos de crisis epilépticas, en el planteamiento de la neurología:

         a-Crisis parciales (foco cortical, muchas veces temporal).

                   CPsimple (sin alteración de conciencia).

Síntomas sensoriales en cualquiera de los sentidos (silbidos.), motores  de activación o inhibición (Jacksoniana), vegetativos o psíquicos (afasia, Landau-Klefner, repetición vocálica, palilálica).

Epilepsias parciales benignas (desaparecen con el final de la adolescencia):

Con crisis afectivas (inicio 15-24 meses y 10-12 años).

                                      Con paroxismos rolándicos (oro-facial, sobre todo en el sueño).

Con paroxismos occipitales (comienzo a los 6 años, con alucinaciones o amaurosis, conformando a veces el espectro migraña-epilepsia).

Alguna de estas crisis podrían formar parte de las complejas. Es el caso del S.Landau-Klefner, que junto a la benigna y rolándica, forman una entidad POCSL (punta-onda continua durante el sueño lento).

 

                   CPcompleja (con alteraciones de conciencia).

                   Son las llamadas Temporales, frontotemporales o psicomotoras (17% de epilepsias entre 3-15 años; a veces son sintomáticas, esto es, causados por infección o traumatismo de oído).

                   Nivel de conciencia:

                            Pseudoausencia del lóbulo temporal.

                   Sueño-vigilia:

                            Estado epiléptico oniroide.

                   Inteligencia:

Memoria: Trastornos disemnésicos (amnesia, ecmnesia).

                            Lenguaje: Afasia, audio-mudez de Landau-Klefner.

                            Motoricidad: Automatismos psicomotores.es.

                   Pensamientos y percepciones:      

                            Alteraciones tipo déjà vu, despersonalización.

                            Ensueño, pensamiento forzado o bloqueo.

Ilusiones, alucinaciones.

                   Afectos:

                            Miedo, depresión, angustia, vergüenza, cólera o

                            placer, beatitud, éxtasis. Risa, furor, terror.

                                              

                   CP secundariamente generalizadas. Algunas crisis generalizadas conviene explorarlas electro-clínicamente, para comprobar si son parciales.

 

         b-Crisis generalizadas (subcortical, bilateral, síncrona, simétrica)

                   No convulsivas:

                            Ausencias típicas (breves, estupor, que en el niño puede aparecer de 50 a 100 veces al día, se llama picnolepsia, que aparece a partir de los 3 años y suele desaparecer a los 15; a veces con automatismos de habla o marcha). El pequeño mal aparece a partir de los 10 años, siendo también la pubertad la que da entrada a la epilepsia mioclónica juvenil.

                            Ausencias atípicas, como las ausencias mioclónicas de la adolescenia. También es una de las crisis del S.Lennox, junto a otras (mioclonía, atonía, vegetativa).

                            Crisis atónicas (diferenciar del síndrome de Gelineau).

                            Crisis acinéticas.

                   Convulsivas:

                            Mioclonías (epilepsia mioclónica benigna, pero que puede cursar afectando el psiquismo y se presenta después del año).

                            Tónicas.

                            Clónicas.

                            Tónico-clónicas (gran mal).

                            Espasmos infantiles: síndrome de West (tic de Salaam).

 

Las alteraciones psicopatológicas se pueden presentar en las crisis parciales (complejas temporales y en las simples) y en las generalizadas (ausencias); en las primeras son frecuentes las psicosis y en las segundas las neurosis y trastornos de personalidad; el estilo constitucional glischroide (viscoso-paroxístico) proporciona una mayor o menor impronta a la psicopatología interictal de estos pacientes.

Las crisis generalizadas (primarias o secundarias), si son muy  repetidas, tienden a producir el síndrome psicoorgánico difuso crónico, con dificultades en la memoria, atención, enlentecimiento en el pensamiento y perseverancia (aunque las de foco temporal son las que más afectan a la memoria). Las ausencias se relacionan con problemas de atención y trastornos neuróticos y de disarmonía evolutiva (retraso madurativo en algún área de la inteligencia más inseguridad personal).

         DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

         A continuación describiré diferentes cuadros clínicos con los que establecer el diagnóstico diferencial de las epilepsias. Unas pertenecen a la medicina interna, otras a la neurología y otras a la  psiquiatría.

Medicina interna:

-Convulsiones ocasionales relacionadas con un proceso orgánico: neonatales del primer mes (hemorragia, meningitis, traumatismo, anoxia, hipoglucemia, hipocalcemia). Convulsiones desde el primer mes a los 3 años (meningitis, hematoma subdural, deshidratación aguda, hipoglucemia, hipocalcemia, intoxicación, hipertermia). Las convulsiones del niño mayor de 3 años son raras, salvo en nefritis aguda.  Sólo el 5% de convulsiones por hipertermia evolucionan a epilepsia.

-Síncopes, lipotimias.

Neurología:

- Crisis vegetativas (con síntomas como midriasis, taquicardia, taquipnea, rubefacción, miosis, sudoración, palidez, frialdad, estreñimiento, diarrea, poliuria o retención líquidos...) a veces debidos a hipersensibilidad del seno carotídeo, o equivalentes migrañosos, en los que la cefalea suele aparecer en uno u otro momento.

-Cefaleas: Recordaré algunos equivalentes migrañosos, porque son somatizaciones frecuentes en los niños: Vómitos cíclicos, ataques biliares. Migrañas abdominales (epigastrio), migrañas precordiales, disneas periódicas (de fin de semana), fiebre periódica y síndrome menstrual (20% de mujeres presentan migraña con la regla), que consiste en: Ansiedad, hiperactividad, insomnio, retención de líquidos, estreñimiento, distensión abdominal; o el ciclo contrario: lasitud, depresión, cefalea, hiperactividad visceral, palidez, sudoración.

         - Auras migrañosas: Pseudoalucinaciones visuales (fosfenos, escotomas centelleantes y negativos, formas geométricas, figuras liliputienses, etc), Táctiles, olfatorias (indistinguibles de las crisis uncinadas). Alteraciones afectivas. Parestesia (la presentación es más lenta en la migraña). Estados oniroides.

         Se sospecha aura epiléptica si: El aura es compleja y dramática. Antecedentes familiares de epilepsia. Pérdida de conocimiento durante el aura. Presencia de convulsión. El EEG de migraña es normal, o no hay alteración específica como es frecuente en epilepsia, pues tan sólo un 15% de los casos  de migrañosos presentan disrritmia de onda lenta.

-          Narcolepsia o cataplejia, síndrome de Gelineau.

Psiquiatría:

- Espasmo del sollozo: Sollozo incoercible con espasmo (frecuente entre 1-4 años). Desencadenado por una reacción traumática emocional brusca e intensa, produce asfixia y obnubilación.

         - Crisis de histeria conversiva sensorial o disociativa. En éstas se puede encontrar el sentido simbólico de las alteraciones sensorio-motoras o psíquicas.

- Pueden confundirse psicosis epilépticas con esquizofrénicas o maníaco-depresivas.

         La relación entre epilepsia y ambiente es importante, por eso los factores negativos para la salud mental general, tienen efectos negativos también sobre la propia epilepsia. Si a un paciente le pedimos que realice los automatismos que preceden a un ataque, es fácil que se desencadene una crisis. 

 12.0pt"> Epidemiología en España, según Oller, de alteraciones cognitivas en los epilépticos:

16.6% de Oligofrenia.

12.4 con Deterioro intelectual ligero.

Un 70% de casos no presentan alteraciones de inteligencia.

La media de CI es ligeramente inferior a la media de la población general, pero dentro de la normalidad.

         Un 20% tienen dificultades en lectura (más presente en la epilepsia parcial, que en la generalizada).

 

Factores de riesgo para la inteligencia en general:

No existe un patrón de deterioro característico del paciente epiléptico. Cuando existe parece debido a una lesión cerebral subyacente a la epilepsia. Las epilepsias sintomáticas deterioran más que las idiopáticas, pues se asocian con más problemas neurológicos.

         La precocidad en la edad de comienzo correlaciona con bajos rendimientos neuropsicológicos en el Luria-Nebraska; esto es independiente del tipo de crisis (parcial o generalizada). El número total de crisis o su frecuencia no se sabe seguro si correlaciona con deterioro cognitivo, aunque en algunos estudios sí.

En niños, si no hay daño cerebral, no aparece inteligencia inferior. Sin embargo los factores psicosociales, empeoran la inteligencia. Estos factores, es decir, las bajas espectativas sobre la persona del epiléptico, pueden reducir su capacidad (deficiencia sociogénica o pseudodebilidad). Las funciones cognitivas pueden fluctuar a lo largo del tiempo, por lo que conviene evaluarlas (concepto de disarmonía).

La duración de la enfermedad esta relacionada con deficits cognitivos. Factores de su tratamiento pueden producir disminución de las funciones intelectuales.

 

Factores de riesgo para instrumentos de la inteligencia:

El rendimiento escolar es inferior al esperado por el CI, debido a dificultades en el cálculo matemático y en la lecto-escritura, lo que apoya la idea de una disarmonía en el neurodesarrollo. H.Ey señala que la disarmonía en los rendimientos, medidos con el WISC, y su variabilidad en el tiempo, probablemente sean  consecuencia de la viscosidad.

         La memoria es la función más afectada, sobre todo si la edad de comienzo es temprana. También influye la localización del foco: Foco temporal izquierdo (memoria verbal), y en el derecho (memoria perceptual o de imágenes). Las epilepsias centroencefálicas cursan con menos pérdida de memoria que las temporales izquierdas. Algunos tratamientos como fenobarbital, fenitoína, pirimidona, son antiepilépticos que afectan especialmente a la memoria. Las benzodiazepinas afectan más a la memoria que la carbamacepina y el ácido valproico.

          También en los estudios de Graham y Rutter, se vió que si los epilépticos no sufrían de algún daño cerebral, la distribución de su inteligencia era normal. Los niños con epilepsia generalizada o de lóbulo temporal derecho (LTD), no mostraron inteligencia diferente; sí que fue inferior en los de LTI; éstos presentaron trastornos de memoria y de aprendizaje, frente a las Epilepsias centroencefálicas, que padecieron de peor atención sostenida.

         Un estudio reciente de O.Papazian et al.(5) demuestran estudiando con tomografía, electroencefalografía y escalas Weschler, Conners y Evaluación de aprendizaje, en niños (6-12 años) con epilepsia parcial idiopática, que los Trastornos cognitivos se asocian más a las descargas epilépticas interictales (DEI), más que a las crisis clínicas, más a las crisis parciales complejas que a  las simples, más a las temporales que a la de otros lóbulos, y sobre todo a las temporales izquierdas cuando éste era el hemisferio dominante. Concluyen que la frecuencia de DEI es clave para la presencia de trastornos cognitivos y del aprendizaje, que se manifiestan en problemas de atención, hiperactividad, impulsividad, agresividad y baja tolerancia a la frustración; otros autores nos hablan de dificultades con el lenguaje y el cálculo. Por tanto es importante el control con antiepilépticos de las DEI para evitar los trastornos cognitivos, sin confiarse a la ausencia de las crisis clínicas más llamativas. Para otros autores, como J.Campos-Castelló y S.Briceño Cuadros (6), la epilepsia parcial idiopática benigna, forma un continuum EEG, debido a la presencia de punta-onda continuas durante el sueño lento (POCSL), con la epilepsia parcial atípica (gran presencia de POCSL) y el síndrome de Landau-Klefner, como expresión más grave (cuyo perfil es varón de 3-9 años, con maduración neurológica previa normal, aparición brusca de trastorno de lenguaje de predominio receptivo y luego expresivo, delimitado al lenguaje,  de curso fluctuante y con alteraciones EEG de tipo parcial temporal con generalización durante el sueño POCSL, frecuentemente asociado a TDAH).  Hay que tener en cuenta que hay antiepilépticos que pueden empeorar el cuadro POCSL.

         Estos datos han de alertarnos cuando exploramos a nuestros pacientes sobre la posible presencia de un desarrollo disarmónico entre funciones de la inteligencia, que junto a alteraciones psicoafectivas, configurará lo que R.Misès denomina trastorno de personalidad con disarmonía evolutiva.

         ESCOLARIZACION E INTELIGENCIA

         Se calcula que un 60% de los niños epilépticos pueden ser incluidos en aulas convencionales. Aunque un 30% requerirán un refuerzo pedagógico.

         Algunos autores recomiendan, que la educación especial será para los que tengan deficiencia ligera o moderada, crisis epilépticas no controladas, presencia de deterioro constatable, trastornos afectivo-comportamentales importantes.

         Se considera que un 10-15% de epilépticos necesitan instituciones de asistencia integral.

         MEDICACION ANTIEPILEPTICA E INTELIGENCIA

         Parece que todos los fármacos antiepilépticos influyen en mayor o menor medida en las funciones de la inteligencia. Mediante voluntarios sanos se dedujo que es la fenitoína la que ejerce más acción en el detrimento funcional intelectivo, mientras que la carbamacepina, es la que menos influye. La politerapia es más deteriorante, tanto del estado de ánimo como de la inteligencia. Altos niveles plasmáticos producen más deficiencia. Algunos antiepilépticos pueden empeorar el cuadro clínico en los epilépticos POCSL. 

 

            5.-TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN PERSONAS CON EPILEPSIA.

         En este apartado completaré lo expuesto en la introducción histórica, sobre la psicopatología del epiléptico, ampliando algunas opiniones y confirmando otras.

EPIDEMIOLOGÍA:

         Los epilépticos presentan una alta prevalencia de trastornos psiquiátricos. Gudmundsson señala un (24%), Pond (29%) en población epiléptica general (se considera una prevalencia psiquiátrica equivalente a la de los trastornos cerebrales orgánicos). En epilepsias del lóbulo temporal, encuentran(1), Gudmundsson (50%), Pond (52%). Estos resultados actuales son semejantes a los clásicos.

Es difícil saber la proporción de epilépticos con trastorno mental, pues depende del instrumento de medida; cuando se comparan los tipos de epilepsia entre sí, suele considerarse que la epilepsia de lóbulo temporal es la que padece más trastornos psiquiátricos. En estos pacientes más del 50% de los mismos padecieron de trastorno psiquiátrico claro, mientras que la media general fue de 30%. Las crisis parciales simples presentan menos trastornos psiquiátricos que las generalizadas; aunque las epilepsias con foco parcial coEs difícil saber la proporción de epilépticos con trastorno mental, pues depende del instrumento de medida; cuando se comparan los tipos de epilepsia entre sí, suele considerarse que la epilepsia de lóbulo temporal es la que padece más trastornos psiquiátricos. En estos pacientes más del 50% de los mismos padecieron de trastorno psiquiátrico claro, mientras que la media general fue de 30%. Las crisis parciales simples presentan menos trastornos psiquiátricos que las generalizadas; aunque las epilepsias con foco parcial complejo o secundariamente generalizada, correlacionan con más trastorno psiquiátrico. Así, un 20% de las ELT suele presentar el síndrome de descontrol, consistente en impulsos agresivos, dirigidos hacia los demás o hacia si mismo, impulsos sexuales, dipsomanía, generalmente en personas en período interictal o como equivalente (parecen asociarse a alteraciones del lóbulo temporal y del sistema límbico). Obsérvese que esta descripción psicopatológica moderna de los trastornos psicopatlógicos del epiléptico coincide con los explosivos de Mauz, pero se echan en falta a los enequéticos, histero-reflejos y defectuosos.

Infancia:

         Sobre la epilepsia en la infancia, Rutter en la isla de Wight estimó que la prevalencia de enfermedad mental en la población infantil general, era del 6.8%, mientras que en los niños epilépticos alcanzaba el 28%. Si actualmente se acepta como cifra media de prevalencia del trastorno mental infantil, un 13%, es posible que el trastorno mental en niños epilépticos se sitúe alrededor del 50%.

        

         A continuación enumero los FACTORES DE RIESGO PSICOPATOLOGICO EN PACIENTES CON EPILEPSIA:

         Epilepsia del Lóbulo Temporal (ELT).

Automatismo o aura visceral.

Frecuencia de crisis psicomotora (1 semanal).

Puntas esfenoidales.

Puntas múltiples.

Edad de comienzo 9 años o antes. Si la epilepsia se inicia en la infancia, hay mucha más patología psiquiátrica que si comienza de adulto, sobre todo si a la epilepsia se suma algún tipo de daño cerebral. También en niños, la ELT presentó mucha mayor proporción de TM (estudio de Graham y Rutter en la isla de Wight, 1968).

         Examen neurológico anormal.="MsoNormal" style="text-align: justify; line-height: 12.0pt">          Aunque la personalidad del epiléptico ha sido estudiada como peculiar, tal como resumimos en el apartado 1,  hay que decir también, que puede asociarse a cualquier otro trastorno psiquiátrico, aunque posiblemente la epilepsia (según tipos) da su impronta al trastorno psiquiátrico.  A continuación glosaré los trastornos psiquiátricos en relación al estado  clínico de la epilepsia.

        

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS ICTALES:

         Entre los trastornos ictales debemos diferenciar, al síndrome psicoorgánico difuso-agudo (expresado en los distintos niveles de conciencia), del síndrome psicoafectivo (desde su ausencia a la clínica psicótica), aunque pueden solaparse. Es frecuente en las crisis  del lóbulo temporal o bilaterales, el descenso o estrechamiento del nivel de conciencia (característico síndrome psico-orgánico), con automatismos en forma de fugas o alteraciones del juicio de realidad que van desde la paranoidia o distimia, a las psicosis esquizofreniformes o maníaco-depresiva (síndromes psicoafectivos).

Nivel de conciencia:

         El descenso o estrechamiento del nivel de conciencia puede presentar varios grados: Se trata de pérdidas de las funciones del yo, tal como la reflexividad (autoconciencia de si mismo) y de disfunciones focales (disfasicas, disgnósicas o dispráxicas)  que implican a otras funciones más generales como atención-concentración, memoria, velocidad de procesamiento, entre otras, con las que han de realizarse las funciones de espacialización, temporalización, identificación, designación y diacrisis, que son el conjunto de operaciones con que Castilla del Pino define la capacidad del sujeto para definir el objeto o función denotativa.

         Pérdida de conciencia  o gran estupor.

         Enturbiamiento de conciencia: No se altera mucho la orientación o la percepción, pero sí las intenciones del paciente respecto a las personas con quien contacta (malinterpreta). A veces habla mucho, lentificado, discurso circunstancial (asocia por consonancia, pero no es fuga de ideas). Transitivismo y pseudoidentificaciones, falsos reconocimientos.

         Estados crepusculares lúcidos (psicosis ictales y perictales-1 semana alrededor de la crisis-): Parecen estar con plena conciencia, pero ésta se encuentra escotomizada, el enfermo no se explica donde está. A veces, en cuadros de psicosis afectivas, se dan trastornos distímicos de euforia o depresión (con peligro suicida), irritabilidad que puede durar días.

Psicosis con alteración del juicio de realidad: Crisis parciales complejas con automatismos (80% precedidos de aura), fugas (poco frecuentes en relación a los automatismos, pero de larga duración), donde el sujeto no sabe lo que hace. Estados segundos (crisis esquizofreniformes, con intensidad alucinatoria o afectiva), donde el sujeto no sabe lo que piensa o por donde lo percibe. Para M.Bleuler(7) se trata de estados crepusculares, donde las alucinaciones e ilusiones ópticas, son frecuentes, como las de color rojo-sangre, con angustia o cólera, visiones infernales, diabólicas, o éxtasis beatíficos (más raro), o de tipo erótico-religioso. Puede haber crímenes sádicos o actos exhibicionistas, si se acompañan de excitación sexual. H.Ey(4) destaca que, en la vida del epiléptico, pueden aparecer estados maníaco-depresivos, que suelen acompañarse de trastornos de conciencia; el suicidio del epiléptico se suele dar en una fase melancólica, que suele acompañarse de proyecciones persecutorias. También destaca los estados confuso-ansiosos, confuso-oníricos, confuso-estuporosos, confuso-maníacos (a diferenciar de bouffées delirantes). Takeda et al.(28) pudieron registrar el correlato entre la descarga EEG de la amígdala y el juicio psicótico.

Valga como ejemplo de un estado crepuscular lúcido, la noticia de la Vanguardia (9-4-03) en la que podemos leer lo siguiente:

 

<<La Audiencia de Sevilla ha dado crédito a la versión de un hombre que  “en estado de consciencia crepuscular” se introdujo en la casa de una vecina y le  realizó tocamientos sexuales mientras dormía. Cuando ésta despertó, el acusado se excusó diciendo: “Perdone, me he equivocado de piso”. La sentencia es absolutoria. En su defensa el acusado alegó que sufre epilepsia y que eso le produce a veces “estados de consciencia crepuscular”, algo parecido a lo que les ocurre a los sonámbulos>>.

 

         También puede presentarse el síndrome psicoorgánico focal (sin afectación de la conciencia), como son las crisis parciales simples, donde se afectan áreas perceptivas, de lenguaje (palilalia, afasia, audio-mudez), memoria (amnesia, ecmnesia), o motriz (acinética..). A veces los límites entre las formas focales simples y las complejas, son imprecisos.

 

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS INTERICTALES:

Entre los trastornos interictales también debemos diferenciar, al síndrome psicoorgánico difuso-crónico (expresado en las afecciones de los instrumentos de la inteligencia, como atención, fluidez y estilo de procesamiento, memoria, percepción, motoricidad o ya la demenciación..), del síndrome psicoafectivo (desde su ausencia, pasando por el característico trastorno de personalidad  enequético hasta los trastornos psicóticos afectivos o paranoides). Como en las crisis ictales, los síndromes psicorgánicos y los psicoafectivos se combinan.

 

 

         Trastorno de personalidad:ad:

         La personalidad epiléptica propuesta por F.Minkowska, es una constitución que describe como glischroide (viscosidad afectiva y bradipsiquia); el paciente oscila del polo viscoso-adhesivo-acumulativo al polo explosivo-colérico. Kretschmer asociaba el biotipo atlético a excesiva persistencia de ideas y sentimientos. Mauz (revisar apdo. 1) distinguió varios tipos ictafines: enequético (viscosidad afectiva, bradipsiquia y perseveración), atlético-explosivo, defectuoso combinado, histérico-reflejo, que correlacionaban con ataques epilépticos.

H.Ey(4) señala la presencia de trastornos de personalidad, sobre todo en las epilepsias infanto-juveniles, dependientes de lesiones evolutivas cerebrales (viscosidad-explosividad dan tono a las conductas).        

M.Bleuler(7) interpreta las transformaciones de la personalidad del epiléptico como el inicio de un síndrome psicorgánico, cuyo final es la demencia. H.Ey considera que el proceso demencial depende más de la presencia de una lesión cerebral que no de la epilepsia, salvo que la epilepsia sea muy intensa y de comienzo infantil (sólo un 5-10% de epilépticos ambulatorios con inteligencia normal sufren un proceso progresivo demencial; la institucionalización también cuenta). En aspectos de la inteligencia, decir de la atención, que son distraíbles, aunque tenaces de carácter. La memoria va disminuyendo. Orientación buena. Lenguaje lento y monótono.  Una vez más vemos como el fiel se desplaza entre los síndromes psicoorgánico y psicoafectivo.

M.Bleuler describe algunas características de la personalidad epiléptica: Curso del pensamiento lento y vacilante, prolijo y perseverante. Ideas religiosas, frases pedantes cargadas de afecto. Perseverancia afectiva, en sentirse querido u ofendido. Empeño por querer ayudar, cumplir un deber, tornándose inconstante o voluble si se le abandona a su propia suerte. Ideas sobrevaloradas por los afectos de las relaciones interpersonales (de ahí inconstancia en empleos). Optimismo epiléptico (infravaloran algunas consecuencias peligrosas de su enfermedad). Son frecuentes las ideas sobrevaloradas o delirantes de perjuicio. Raramente alucinaciones crónicas. Finalmente M.Bleuler, como otros autores, señala que muchos epilépticos no presentan trastornos de la personalidad.

 Las descripciones clásicas se complementan con otras actuales como las siguientes: Un estudio de  PA Derry et al.(8), con MMPI-2, concluye que no hay diferencias en la personalidad entre epilépticos que  han controlado o no las crisis, al menos en dos años de seguimiento.  En otro estudio con MMPI, de PJ Mondrego et al.(9), se descubre una alta proporción de trastornos de personalidad, 57% esquizoide, 50% depresivo y 14% paranoide en pacientes epilépticos crónicos idiopáticos y comparados los epilépticos con el mismo grupo de trastornos de la personalidad con criterios DSM IV, los casos más concordantes son los depresivo y paranoide (el MMPI es hipersensible a lo esquizoide). Se estudian por ND Sorokina et al.(10), los pacientes con MMPI y Rorschach, descubriendo una alta proporción de rasgos de personalidad esquizoides en pacientes con crisis parcial compleja frontotemporal con estados de despersonalización interictal.  Posiblemente, aunque los epilépticos no presenten el cuadro completo de esquizotipia según DSM IV, lo que aparece es que los rasgos esquizoparanoides, así como los depresivos, están muy presentes como rasgos de personalidad de estos pacientes.

         Psicosis:

         Factores de riesgo para psicosis:

         Diferentes factores de riesgo relacionan a las epilepsias con las psicosis. ¿Qué factores clínicos favorecen la psicosis interictal? Así, cuanta mayor diferencia temporal hay entre el inicio de las crisis epilépticas y las crisis psicóticas, más antecedentes familiares de psicosis y la presencia de la epilepsia parcial compleja, entonces más aparecen las psicosis interictales, según N.Adachi et al.(11) ¿Qué factores orgánicos favorecen la psicosis? La presencia de psicosis en las crisis parciales, se asocia, en comparación con las epilepsias parciales sin psicosis, a una  mayor presencia de daño cerebral, dicen O.Kristensen y EH Sidrup(12), sobre todo del lóbulo temporal. El agrandamiento de la amígdala del hipocampo, diferencia, según Tebartz van Elst et al. (13), a las psicosis epilépticas y disfóricas, de las esquizofrenias no epilépticas.

         Diferencias neurofisiológicas y clínicas entre psicosis  (peri)ictal e interictal:

         E Sengoku et al.(14.1, 14.2) no encuentran diferencias neurofisiológicas entre las psicosis post, inter, o ictales, que son descargas límbicas paroxísticas, aunque fenomenológicamente K.Kanemoto et al.(15) diferencian la interictal aguda o crónica, de las ictal y postictal, siendo la primera de tipo esquizofreniforme, mientras la postictal presentan delirios grandiosos, religioso, sentimientos místicos y de comunión con el universo. G.Savard et al.(16) observan la preponderancia de la psicosis paranoide en la crisis postictal, acompañada de estrechamiento de nivel de conciencia. Es en las crisis postictales (no en inter o  ictal, o postictal confusa no psicótica), cuando aparece la violencia auto-aloagresiva, según K.Kanemoto et al.(17) 

Estas psicosis interictales  pueden tomar la forma de psicosis delirante crónica de tipo místico-infernal, y menos frecuente la forma psicótica esquizofreniforme. La epilepsia del lóbulo temporal, para algunos autores se asocia con psicosis esquizofreniforme, en un 10-30% de casos, y se la llama psicosis epiléptica esquizofreniforme. Hay procesos psicóticos que tienen que ver con medicamentos antiepilépticos (toxicidad o retirada, deficiencia de ácido fólico; la etosuximida es la más psicotizante y, por el contrario, los antipsicóticos son epileptógenos).

         Autismo:mo:

         Se considera que del 10 al 40% de autistas padecen de epilepsia, sobre todo alrededor de la pubertad, y estos porcentajes siguen creciendo a lo largo de sus vidas. Recordemos que en población general es del 0.5% y en los deficientes ligeros del 3-6%, y superior al 30% en los retrasados severos. Si el autista es muy retrasado, pertenece al subgrupo con más epilepsia.

         Síndrome de West: Espasmos infantiles con hipsarritmia, en el primer año de vida, estos niños serán diagnosticados de autismo  en un 15% de los casos.

         La epilepsia psicomotora del lóbulo temporal (crisis parciales complejas), parecen más frecuentes en el autismo. Algunos autores, como Muñoz Yunta JA, Salvadó B, Ortiz Alonso et al. (18) delimitan mediante magnetoencefalografía, la mayor presencia de crisis parieto-temporales, cisura perisilviana y lóbulos de la ínsula entre los autistas graves y moderados, mientras que en los autismos tipo Asperger, predominan las regiones occipitales y rolándicas; pero lo principal que nos subrayan estos autores, es que además de la presencia de crisis clínicas epilépticas, la práctica totalidad de los casos presentan crisis subclínicas, registradas EEG y observadas como crispación palpebral, mirada fija, palidez y terror en rostro y oclusión auditiva. También se ha de diferenciar un autismo secundario, como en la esclerosis tuberosa, donde la epilepsia aparece antes, de un autismo primario, en que la epilepsia es posterior al autismo.  

         La mitad de autistas con epilepsia, presentan anomalías anatómicas cerebrales (aumento del asta temporal izquierda o de ambas -30% de casos-).

Neurosis:

         Cabaleiro describe a 32 niños con epilepsia y neurosis obsesiva. Los niños con pequeño mal, mostraron más trastornos neuróticos y menos agresividad que otros tipos de epilepsia, en especial las ELT, que mostraron el perfil contrario. Ambos se diferenciaron de otro grupo con foco cortical no temporal, según Ajuriaguerra(19).

        

         Para terminar este apartado clínico, describiré a un grupo de epilépticos, todos ellos con trastorno psiquiátrico, lo suficientemente grave como para permanecer ingresados durante años en el Hospital psiquiátrico (aunque también pesaran sus problemas sociales), lo que nos da a conocer un perfil bastante típico del enfermo epiléptico psiquiátrico hospitalizado.do.

         Veamos las características clínicas de este conjunto de epilépticos que hemos estudiado A.Forteza y G.Siso (20) clínicamente y a través del test de Szondi, como también veremos en el apartado siguiente.

         Se trata de un grupo de 26 pacientes (12 varones y 14 mujeres) con 54 años de edad media, ingresados en Hospital Psiquiátrico con una media de tiempo de internamiento de 27 años.

         Este es el perfil del enfermo epiléptico crónico ingresado en el Hospital Psiquiátrico:

         1) Diagnóstico de epilepsia. Crisis epilépticas generalizadas (quizás secundariamente).

         Comienzo de las crisis antes de los 5 años de edad el 50% de casos y antes de los 10 años en el 76%. La frecuencia en el inicio de la enfermedad fue de más de una crisis al mes en el 80% de los casos. El número medio de años en que los pacientes sufrieron crisis epilépticas es de 40 años. En la actualidad hay 13 casos que no sufren crisis. El 87% reciben tratamiento anticomicial (de éstos el 75% además reciben neurolépticos)

         2) Diagnóstico psiquiátrico. De los 26 casos, 20 (el 76%) reciben un diagnóstico de trastorno de personalidad en el eje I o en el II, que, por orden de frecuencia son: paranoide (9 casos), antisocial (4), esquizoide (3), pasivo-agresivo (2), histriónico(1) y obsesivo (1). En nueve casos se pone un diagnóstico psiquiátrico en el eje I: Trastornos afectivos (5), Trastornos del control de impulsos (3) y psicosis esquizofrénica (1).

         Rasgos de carácter: un 76% de los casos presentaban pegajosidad, meticulosidad, rigidez, perseveración, viscosidad.

         Expresión conductual impulsiva: Conductas agresivas desmesuradas en el 57% de los casos (15 casos). Conductas o verbalizaciones autolíticas en 7 casos. Y problemas con el alcohol en 3 casos.

         Inteligencia: De los 26 casos, 15 presentaban una deficiencia mental ligera o fronteriza.

         3) Motivo de ingreso: Fugas, distimias, cambio de carácter, verbalización autolítica, agresividad hacia la familia, crisis epilépticas no controladas.

        

         Antes de terminar este apartado sobre la presencia de alteraciones de la inteligencia y de la psicoafectividad en los epilépticos, decir que también se puede optar por concebir y tratar independiente, como dos enfermedades diferentes, de una parte la epilepsia y de otra parte el trastorno psicoafectivo (de personalidad, neurótico o psicótico) que se padezca. El resultado respecto a los tratamientos psicofarmacológicos será parecido, pero no se valorará tan finamente la continuidad psicopatológica, que habrá de permitir una mejor comprensión de la interacción de estos procesos en la psicodinamia del paciente, lo que tiene consecuencias en la psicoterapia y psicopedagogía, e incluso en la farmacología, pues algunas conductas psicóticas a veces responden mejor al anticomicial que al neuroléptico, tal como con el test de Rorschach demuestran Quintana Mendoza et al. (21). 

 

6-EPILEPSIA Y PERSONALIDAD EN TESTS PROYECTIVOS.

         EPILEPSIA Y TEST DE SZONDI

         En una investigación que es la tesis doctoral de L.Andrade(22), dirigida en Lovaina por J.Schotte, se estudian tres tipos de epilepsia: generalizada primaria EGP (19 casos), parcial extra-temporal EET (31 casos) y parcial temporal ELT (18 casos), con el fin de buscar si existen perfiles pulsionales diferentes entre ellas intentando confirmar si el perfil de la epilepsia generalizada primaria coincide con el propuesto por Szondi(2).

         Andrade encuentra que el perfil szondiano principal del primer plano, es común en los tres grupos de epilépticos: S(+!+!), P(0-!), Sch(- -), C(-+!). Andrade compara los tres grupos entre si mostrando las diferencias proporcionadas por chicuadrado, evaluando la presencia o ausencia de cada una de las reacciones vectoriales. C(-+) es común y destaca en la EGP, en la que aparecen signos de necesidad de ser absorbido, de depender y  de cuyo deseo oral emana agresividad, es una posición oral-sádica S(+!+!). También muestran tendencias homosexuales. El centro szondiano de EGP es Sch(-+)(- -) y P(0-).

         Epilepsia temporal: Destaca sobre todo C(-0)(- -). También sobresale S(+ +/-). La P(-+), se da más que en EGP y EET, que alterna con su contrario P(+-). Se asocia con Sch(-0), negativismo frecuente en los psicomotores. También destaca un esfuerzo de autocontrol

Sch (- -). Este tipo de perfil szondiano es el que más se parece al de nuestro grupo de epilépticos ingresados en el Hospital Psiquiátrico, antes descrito clínicamente y que exponemos szondianamente a continuación. El test de Szondi es capaz de reflejar desde el nivel psíquico, lo que ocurre en el nivel biológico detectado por el EEG.

         El perfil principal del paciente epiléptico de nuestro estudio Forteza A., G.Siso(20), junto con el resultado de la comparación entre epilépticos y control, nos proporciona las siguientes reacciones vectoriales.

         S       P        Sch       C

      (++!)   (- -)      (- -)      (+-)

      (+!0)   (- 0)     (0 -)     (0 -)

      (+ -)    (- +)     (- 0)     (0 +)

      (+ 0)   (- +)     (+0)     (0 +)

                 (+ -)     (+ -)

 

         Estos resultados coinciden con lo obtenido por L.Szondi y otros investigadores, lo que muestra la coherencia del test. La única diferencia  se encuentra en C(+ -) que en Szondi y Andrade la reacción principal es C(- +), siendo ésta en nuestro estudio más frecuente significativamente en el grupo control, lo que coincide con los trabajos que sobre población general húngara y española, realizaron Szondi y Soto respectivamente, encontrando diferencias justo en esta reacción, por lo que la diferencia parece coherente; si el apego del español es mayor que el del húngaro, el epiléptico español es menos hipersocial que aquél.

         Se corroboran a través del estudio de clases y fórmulas pulsionales de Andrade, los resultados de Szondi, Poljak y David, especialmente en lo referido a la epilepsia primaria generalizada (Phy-,Cm+), aunque se aportan las diferencias propias de cada tipo de epilepsia; ELT (Sh+,Cm+, Phy-). EET (Cm+, Schp-). la EGP y la ELT son muy semejantes, aunque en ELT las válvulas son s 0 y d 0, mientras que en la EGP es la clásica e 0. La EET no frena su agresividad, sino que la proyecta en el cuerpo propio y tampoco reprime su necesidad de ser aceptado. El estudio del segundo plano es especialmente esclarecedor para el autor en cuanto a las diferencias encontradas entre los subgrupos.

Desde el sistema comprensivo de Szondi, la epilepsia como enfermedad pathoanalítica, se puede entender del modo siguiente: P(00) Representa la descarga total de afectos y sentimientos; esta desconexión afectiva es acompañada por la disolución del yo Sch(00), que se da en la crisis epiléptica y en el estado de coma acompañante.

         Los diferentes rasgos del epiléptico se construyen a partir de combinaciones del vector P, entre e y hy, junto a manifestaciones que, partiendo de P, son complementadas por los vectores C y S, así como conductas defensivas en Sch.

 

Veamos algunos resultados de nuestro estudio de epilépticos, a través del test de Szondi, con el fin de caracterizar a la personalidad epiléptica.

1-Presenta todas las formas de e(-) con: hy+: mostrar exageradamente los afectos nombrados en e (sobre todo en e- “Malevolencia, cólera, destrucción, caos, saña, extorsión, resentimiento, venganza “); e(-) con hy- que es la reacción de pánico debido a la inhibición afectiva; P(-0) representa la descarga de afectos bruscos en forma de conductas o en forma de resentimiento P(- +) subjetivo. También se da la reacción contraria  P(+ -), que significa  hipersocialización, sensible a la injusticia, bondad, altruismo, búsqueda de la verdad. En la reacción de P(+-), es cuando el epiléptico se muestra pedante, beatífico, exultante de bondad, heroico, inmolador...o con bonhomía, justicia, orden, exigencia del bien, sacrificio, resignación, culpa. También puede ocultar sus sentimientos de beatitud, rectitud, no haciendo alarde de lo justo que se considera P(+-), o puede ocultar la rabia, lo que al sobrecargarse mucho aparece en forma de pánico, auras precríticas.

 

         2.-De S(+ +) resultan demandas al otro de que esté por él, lo acepte, lo acoja en exclusiva, lo atienda, mostrándose reiterativo, servicial, intentando ser digno de aprecio, admiración, incluso seductor, aunque con la insistencia resulte pesado, pegajoso,  absorbente, viscoso. La viscosidad, sentimiento de absorber al otro se incrementa por la necesidad del epiléptico de ser querido, amado, al tiempo que satisface la necesidad de poseer, controlar y dominar al objeto, lo que en algunos casos extremos alcanza a manifestarse en conductas impulsivas o explosivas del vector S(+!+!), como en el caso de las conductas sexuales impositivas (a veces homosexuales), o criminales cargadas de violencia ciega.

         3-Si partimos de C(+ -) nos encontramos con un epiléptico que busca apegarse a cualquiera que pase, siempre a la búsqueda de lo nuevo, que abandona al objeto antiguo, aunque también alterna esta reacción predominante con el apego C(0 +) y con la duda entre agarrarse y soltarse de ese objeto antiguo, lo que da una pegajosidad dubitativa con un pseudoapego familiar y una búsqueda pseudoindependiente.

         4-La reacción más frecuente en el Yo es Sch(- -), que responde a la clínica de inquietud, intranquilidad, irritación, inatención, frecuente en niños y que le defiende del temor a diluirse en el otro, del pensamiento mágico o de la autorreferencia de perjuicio Sch(0-), así como de la agitación Sch(-0).

Otras reacciones frecuentes del epiléptico, son Sch (+ 0)(+ -), significa inhibición, duda y bloqueo obsesivos, enlentecimiento, parsimonia o bien inatención y fuga, característicos del epiléptico que no manifiesta violencia, sino que refrena otras posibles expresiones del yo, tal como la forma  propia del delirio místico o infernal presente en algunas psicosis epilépticas, o la más frecuente reacción Sch(+-), que es la identificación proyectiva de los epilépticos con  ideas sobrevaloradas y delirios de perjuicio. El freno o negación simple Sch(-0) puede traducirse en somatización paroxística (crisis epiléptica, tics, cefalea..).

         Estas reacciones del Yo, defienden de afectos muy intensos, sobre todo de los social negativos.

         El Yo tambien se puede leer en clave del desarrollo de la inteligencia. Aparece ésta lenta, inhibida, inatenta, ausente o autistoide. Con psicomotricidad intranquila, agitada, adhesiva, imitativa.

         Este sistema del Yo sirve para relacionar al autismo con la epilepsia frente a la psicosis esquizofreniforme. El autismo se defiende de la psicosis a costa de su desmentalización mediante la adhesividad masiva y crónica (de ahí que un progreso del autista hacia la simbolización, le genera angustias esquizoparanoides, que desencadenan a veces ataques epilépticos). Algunos estados psicóticos esquizofrénicos, remiten tras el ataque epiléptico. La adhesividad epiléptica al acumularse, facilitará la crisis comatosa del ataque epiléptico; esta adhesividad muestra un grado de mentalización mayor que el del autista, y es más semejante al de las psicosis simbióticas, con sus identificaciones adhesivas o imitativas, y es contraria a la fragmentación esquizofrénica, pues a pesar de que el epiléptico puede presentar síndromes psicóticos, no suele alcanzar y sostener ni la certidumbre ni la disociación de la esquizofrenia.

         Quizás por esto, clínica y szondianamente, la psicosis epiléptica y la esquizofrenia crónica residual se asemejan entre si, posiblemente por lo que tienen en común con los estados psicóticos postautísticos.

         Un trabajo de M.Stassart (23), que fue su tesis doctoral, estudia un grupo de 30 adolescentes con tres tests, TAT, Rorschach y Szondi, con el fin de encontrar signos de psicodinamia paroxística en este grupo de adolescentes sin patología psiquiátrica. El autor obtiene un paralelismo de resultados, respecto a este aspecto estudiado, entre el test de Rorschach y el de Szondi. Este mismo autor (24) ya había encontrado, en muestras de pacientes con epilepsia esencial, un paralelismo en la detección de signos testológicos, entre Rorschach y Szondi. 

 

         EPILEPSIA Y RORSCHACH

         Stromgren con el Rorschach descubre que un 5-10% de la población general, presentan un patrón que denomina personalidades ‘ixotímicas' (viscosidad afectiva e intelectual, perseveración, hipersocialidad, cumplidores del deber, altruistas bondadosos..), las cuáles tenían muchos familiares epilépticos; este hallazgo es interesante para introducir la psicopatología de lo ixotímico o epileptoide, como efecto de una organización pulsional  o constitución, aunque no haya epilepsia. Guirdham encuentra varios tipos diferentes de epilépticos en el Rorschach, pero que tendrían en común: Falta de abstracción, ligazón de factores afectivos con síntomas intensos de confabulación y perseveración, lo que nos proporciona un paso más en el conocimiento del mecanismo íntimo de lo epileptoide (así, un afecto fuerte, ligado a representaciones poco realistas, tiende a insistir sin atender a razones).

         Piotrowski describe 14 signos Rorschach en epilépticos, diferenciando al tipo coartado, predominante entre los idiopáticos, del tipo extratensivo, más frecuente entre los sintomáticos. Stauder distingue el síndrome completo del síndrome abortivo, caracterizado por la  perseveración, pedantería y simetría. El propio Rorschach diferencia entre rasgos epileptoides (impulsivo, precario análisis de la realidad, estereotipias anatómicas..), y demencia epiléptica, que no orgánica (adherencia a la lámina, aumento de tiempo de reacción, signos de confabulación, impulsividad, autorreferencia, perseveración..). Así el test de Rorschach testimonia la organización mental epileptoide, registrando síndromes que subrayan grados de intensidad  más que diferencias cualitativas, reconociéndose tanto en presencia como en ausencia de la enfermedad epiléptica.

         El test de Rorschach también se ha empleado para valorar los efectos de los psicofármacos en pacientes epilépticos con trastornos psicóticos, como es el caso de la lamotrigina estudiada por Quintana Mendoza J. et al.(20), comprobándose, tras un año de administración de lamotrigina, mejoría significativa en signos relativos a psicosis y al síndrome orgánico, así como en estabilidad afectiva.       

La descarga con impulsividad, explosividad, y la sobrecarga con viscosidad, perseverancia, parecen dar un color característico a cualesquiera de las formas clínicas con las que se asocia la epilepsia (psicosis, trastorno de personalidad o neurosis), sea con mayor o menor intensidad tal como nos descubre el Rorschach. El contenido de este paroxismo suele girar en torno al bien y el mal, la justicia humana y divina, la aceptación o rechazo, como forma de protección de las pulsiones básicas de amor y odio (amar, ser amado y poseer o ser poseído por el objeto). Para más detalles recordar la aportación de Szondi antes citada.

         Antes de pasar al siguiente capítulo, presentaré un esquema de los conceptos expuestos hasta aquí sobre la epilepsia, que puede servir como protocolo o recordatorio de la información a recoger en la historia clínica de los epilépticos con trastornos psiquiátricos.   

 

RECOMENDACIÓN FINAL:

Es de interés para el psiquiatra y el neurólogo, examinar al paciente epiléptico tanto desde la perspectiva neurológica como psicopatológica, por lo que proponemos un sencillo protocolo que contiene ambas perspectivas.

  

PROTOCOLO PARA LA HISTORIA CLÍNICA DEL

EPILÉPTICO CON TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS

(Cuadro de estado, inicio y evolución de los trastornos)

 

1.-Tipos de epilepsia en los estados ictal e interictal:

         Tipo Clínico:

         EEG:

         Factores de riesgo asociados:

         Medicación anticomicial:

 

2.-Alteraciones de la inteligencia (nivel de inteligencia, orientación, memoria, atención, percepción, lenguaje, cálculo...):

         Ictal:

         Interictal:

         Factores de riesgo para la inteligencia:

         Escolarización:

        

3.-Trastornos psicopatológicos (psicóticos, de personalidad, neuróticos, de carácter...):

         Ictal:

         Interictal:

Rasgos de personalidad en Tests (de Szondi, Rorschach,                                                        MMPI...)

Factores de riesgo psicopatológico:

         Medicación psiquiátrica:

 

4.-Diagnóstico en cada uno de los 3 apartados anteriores. 

 

 

            BIBLIOGRAFÍA

 

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Disciplina
Hiperactividad
Acoso Escolar
Enuresis
Tartamudez

Miedos

Deberes

Comidas

Habilidades Sociales

Autocontrol

Abuso Sexual

Adicción Internet

Autonomía

Disciplina Positiva

Autoestima

Valores

Errores de Lectoescritura

Inteligencia Emocional

Memoria

Estimulación del Lenguaje

Situación Crítica

Libros Educativos

Timidez

Reflexiones educativas

Adolescencia

Grafomotricidad

Aprendizaje Cooperativo

Divorcio

Estrategias de colaboración

Ortografía

Prevención consumo de drogas

Dislexia

Resolución de Conflictos

Madurez lectora

Autoinstrucciones

Límites

Mal comportamiento

Trastornos del sueño

Aprendizaje en casa

Escritura

Autoaprendizaje

Control Esfínteres Diurno

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   
   
   
   
   
   
   
   

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